入会申込フォーム

入会をご希望される方は、必要事項をフォームにご記入の上、送信ボタンを押してください。
後日、こちらから連絡致します。

 

申し込みの際に「メールアドレス」に携帯メールを記入される場合
パソコンからの着信拒否設定にされているためにメールが届かない
といった事例が起こっております。
「メールアドレス」に携帯メールを記入される場合は、パソコンからの
メール着信を受けられる設定
になっている事を確認されるようお願い致します。
また、10日以内に返答がない場合は、再度の申込送信をお願い致し
ます。

本人(お子様) (必須)
生年月日 (必須)
性別 (必須)
保護者氏名(父) (必須)
保護者氏名(母) (必須)
所属(学校など)
所属(学年)
支援学級・通級・利用サービス
その他就労形態・等
郵便番号 (必須)
住所 (必須)
電話番号1 (必須)
電話番号2(携帯など)
メールアドレス (必須)
お子様の特徴(心配事など)
のこのこでやってみたいこと・学びたいこと・希望
できるだけ、記入してください
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